案例研究
醫學與法律在應該結合為專業知識，舉凡醫療過失、車禍傷害、醫療傷害鑑定、保險理賠、健保給付、醫療業務執行，皆與法律相關。醫學早已專業分科，訴訟也應該區分專業領域，法院都已有民事醫療專庭，律師從家事案件到刑事案件全都接案的情形，應該逐步退場。
01
手術同意書案
案情內容：自訴人經診斷可能為腮腺腫瘤，自訴人惟恐延誤病情，便急於要求醫師開刀切除，而由自訴人之家屬簽具病歷表上所附之手術及麻醉同意書。於該手術後，自訴人出現部份後遺症，便據此謂被告有醫療疏失，因而提出本件訴訟。 案例解析：茲就跟本案件成立與否，具有重要關聯之手術同意書其效力說明如下： 1.醫療法六十三條規定，醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。 2.自法律觀點論之，醫師對病患所為外科侵入性檢查及手術等之醫療行為，實屬侵權行為之一種，若得病患之同意則可以阻卻違法，但得到病患之同意前，醫師須為說明手術內容及風險之義務，而該說明義務的範圍乃操刀醫師應使該病患明確知悉該手術之目的、結果及潛在危險性，其中包括手術之目的、範圍、可能產生之影響、後遺症及其危險性等，一併告知病患或家屬，使其能了解後進而加以評估是否接受該外科手術。是以，必須經由病患及其家屬明確認知其後將承受該醫療行為及其風險之結果，進而簽署同意書後，方能發生阻卻違法之效力。 參考法條： 醫療法第六十三條 醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。第六十四條 醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
02
病人主訴案
案情內容：被上訴人主張，病患於民國九十一年十一月間住進上訴人所任職之醫院，由上訴人(即該醫師)於翌日下午為其施行上下肢整型重建手術，惟因上訴人於手術前，未親自向被上訴人及該病患說明手術成功率、併發症及其危險，亦未進行凝血測試及所有電解質包括鈣、磷、鈉及鉀離子之檢查，即對其施打抗凝血劑，又未給予適量之循環補充，致該病患於術後陷入昏迷狀態，而於九十一年十一月二十九日下午，於院內死亡。該病患與醫院間成立近似委任之醫療契約，上訴人為該醫院之受僱人或使用人，其履行上述醫療契約有過失，而加害給付侵害該病患生命權之債務不履行結果，自應與該醫院連帶負損害賠償責任。 案例解析：茲就本案之判決部份內容說明如下： 1.按按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險，醫療法第四十六條（現行法為第六十三條）第一項前段規定，醫院實施手術時，醫師應於病人或其配偶、親屬或關係人，簽具手術同意書及麻醉同意書前，向其說明手術原因，手術成功率或可能能發生之併發症及危險，旨在經由危險之說明，使患者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛。惟法條就醫師之危險說明義務，並未具體化其內容，能否漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切（含與施行手術無直接關聯）之危險說明義務？已非無疑；再就醫師法第十二條第二項第三款及醫療法施行細則第四十八條（現行法第五十二條）第一項第二款所定病歷或病歷摘要應載明患者之主訴一項觀察，可認患者主訴病情，構成醫師為正確醫療行為之一環，唯有在患者充分主訴病情之情況下，始能合理期待醫師為危險之說明，足認患者主訴之病情，影響醫師對危險說明義務之範圍。 2.本件上訴人於初診時，雖已知悉被該病患係空軍戰鬥機之維修人員，因公受傷而欲進行系爭整建手術，惟就外觀診察，僅能得該病患拇指、食指及中指受傷截肢之情形，該病患是否曾向上訴人主訴因長期接觸油汙、吸入各種有機溶劑及戰鬥機廢氣致身體有何不適或因而曾有就診之情形？尚欠明瞭，而依台北榮總鑑定意見所載「長期接觸及吸入噴霧劑、染劑、油污清潔劑、黏著劑及噴射機燃料廢氣等物質後，以現有碳氫化合物的毒性推估，‧‧‧可能會造成器官功能障礙甚至衰竭。然而，暴露物質與器官病變或疾病之產生尚須考量個人體質、年齡、當時身體狀況、暴露時間、暴露濃度、暴露方式、暴露部位、是否使用個人防護具等因素。‧‧‧必須個別考量，無法一概論之。」「造成心律不整、心室纖維顫動及猝死的原因，是否與長期接觸及吸入之物質有關‧‧‧必須個別考量，並依調查事實認定」，可認該病患從事空軍戰鬥機之維修工作，非當然即已生身體器官之功能障礙，上訴人既於事後始從被該病患之隨從知悉其有乾咳之情形，原審既未調查審認該病患有無上述職業上之病史，則能否僅以上訴人於初診該病患時知其因公受前述手指之傷，遽謂被上訴人於系爭整建手術外一切該病患所未主訴之病情均有說明之義務？即值推敲。況台北榮總鑑定意見亦明確表示並未將「長期接觸及吸入噴霧劑、染劑、油污清潔劑、黏著劑及噴射機燃料廢氣等，於手術麻醉時可能引發心律不整、心室纖維顫動及猝死等後遺症」，列為應告知病患之常規事項，依行政院衛生署之規定，應非屬「未盡術前告知義務」或「醫療過失」。果爾，上訴人一再抗辯並未違反手術前之危險說明義務，是否逾越合理期待之可能性而全無可採？非無進一步查明之必要。次按，損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（四十八年台上字第四八一號判例參照）；本件病患於手術結束後至急救時段，其病歷上雖未記載生命徵象及血氧觀察、檢測之情形，惟未於病歷上記載上開觀測情形，是否等同於未對其為上開觀測？與對該病患是否太早拔管有何直接關聯？及與其死亡間是否具有相當之因果關係？均未經原審調查，且對病患施行手術時，醫護人員各有所司，本件原審既認手術結束後拔管太早為病患缺氧性腦病變之近因，則何人負責對該病患拔管？攸關其責任之歸屬，原審未經查明，遽認對該病患施行系爭整建手術之醫師應負其責，進而命該醫院負僱用人之連帶侵權行為責任，尚嫌速斷。 3.綜上所陳，實務認為就操刀之醫師所為危險前行為之告知，在於該病患有盡主訴其相關病情及生活習性，易言之，唯有在患者充分主訴病情之情況下，始能合理期待醫師為危險之說明，足認患者主訴之病情，影響醫師對危險說明義務之範圍，此外，依最高法院94年臺上字第2676號判決亦曾以「一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療的可能」來界定說明義務之範圍。 參考條文： 醫療法第五十二條 本法第七十三條第二項及第七十四條所定轉診病歷摘要、病歷摘要，應載明下列事項： 一、病人之個人基本資料。 二、主訴。 三、病史。 四、理學檢查、實驗室檢查、放射線檢查或超音波檢查之主要發現。 五、診斷。 六、治療經過，包括最近用藥或服用中之藥物與過去手術名稱及日期等。 七、注意事項、出院後醫囑或建議事項。 八、轉診病歷摘要並應載明轉診目的及建議轉診院所科別。 醫院、診所開具前項轉診病歷摘要及病歷摘要時，應作成複製本併同病歷保存；收受轉診病歷摘要及病歷摘要時，應將其併同病歷保存。
03
泌尿外科案件
病人方：腎結石就診，接受經皮穿腎碎石術。手術前後並未告知其被植入排石導管之治療行為，以及術後應定期回診持續治療。病人後來因身體不適另家至醫院就診並進行靜脈注射泌尿道攝影檢查後，始發現體內遺留有排石導管，病人主張因該導管遺留體內過久，以致造成黃瘤、肉芽性腎盂腎炎、腎萎縮、膀胱結石傷害。
醫院方：病人未遵守醫囑繼續回診治療，且依外國文獻記載，體內放置導管，1至12年都不會導致腎臟壞死；況病人當時之腎臟功能僅存百分之50，其他腎臟疾病，也可能導致腎臟壞死。
鑑定事項：
病人初次接受截石術，即發現黃色肉芽腫腎盂腎炎，且病人之前左側腎功能已嚴重缺損。故排石未取出與『黃瘤、肉芽性盂腎炎腎萎縮』無關。
雙J導管因要解決之狀況不同，可能是永久性植入，也有可能是暫時性植入。若為永久性植入，通常於3至6個月換新；若為暫時性植入，則需排石導管狀況解決後即可拔除。如本案，俟腎臟中剩餘結石排除乾淨，或殘餘結石量減少到一定量後，即可拔除。
04
胸腔內科案件
病人方：因慢性阻塞性肺疾病及腹脹就診，醫師診斷後認為腹脹應住院接受灌腸治療，不料醫護人員竟以鼻胃管處理，且未以正確方式插入，造成病人吸入性肺炎，導致急性呼吸衰竭，於當日下午一時餘被送入加護病房，直接使用侵入型呼吸器，後改用面罩式雙向正壓呼吸器ＢＩＰＡＰ，並人後來因缺氧昏迷成缺氧性腦病變，致敗血症併多重器官衰竭死亡。
醫院方：病人患有慢性阻塞性肺病、糖尿病、多囊腎併腎功能不全及心臟傳導障礙疾病，經胸部Ｘ光照射檢查右下肺有疑似肺炎病徵，肚內有大量宿便，氣管插管是引流出黃色狀痰，而非食物殘渣，插入鼻胃管之醫療行為，是否基於正確或合理之判斷。另呼吸治療過程及急救過程無疏失。
鑑定意見：1.對腹脹病人施予鼻胃管引流乃合理處置。2.高齡病患肺炎臨床表現頗輕微一但惡化又極迅速。3.吸入性肺病除插管不當外，唾液嗆到，過度餵食，嘔吐等均有可能。
05
一般內科案件
病人方：醫師疏未照顧致產生褥瘡復未予治療，後因敗血症死亡，醫師並誤用肺炎藥物復未為病人會診外科醫師實施清創手術以防止因褥瘡引發敗血症發生，更未準備氣墊床防止褥瘡繼續惡化。
醫師方：病人褥瘡傷口均屬穩定開放無蓄膿，從未有皮下膿汁聚積及皮下組織壞死，不會引發全身性感染致敗血症，醫師每日2次使用溼紗布換藥為褥瘡傷口照護，並以3種強效抗生素治療。
證據提出：依美國國家壓瘡諮詢委員會（NPUAP）將褥瘡分為4級，第1級為發紅但 無潰瘍，侵犯至表皮層。第2級為起水泡或破皮，侵犯至真皮層。第3級傷到皮下組織。第4級為傷至肌肉或骨頭。病人發生皮下膿汁聚積及皮下組織壞死之情況係屬第3級，在病人褥瘡初期皮膚未破開之前，因皮下膿汁聚集及皮下組織壞死，會引發全身性感染造成敗血症，臨床上根據病人傷口情況及組織壞死範圍決定是否實施清創手術。
鑑定意見：
1.醫師未會診外科醫師實施清創手術，並無過失。
2.加護病房常規治療及升壓藥物治療敗血症，符合醫療常規。
3.褥瘡發生初期，未必均會發生皮下膿汁聚集及組織壞死之情形，臨床上亦常見
4.負責照護其之醫療人員已每2小時1次為病人翻身及扣背，預防褥瘡產生。
06
麻醉案件
病人方：因尿毒症接受動靜脈管手術，14時20分全身麻醉，約16時20分手術結束，送入麻醉恢復室，進恢復室15分鐘後意識不清、血壓曾劇烈升降，醫師未施作腦部斷層掃描以確認是否中樞神經病變，遲至19時30分始會診內科、神經科醫師後，於20時10分許緊急施行腦部斷層掃描，始發現病人顱內出血，導致病人未能即時被投藥預防出血擴大死亡。
醫師方：發現病人嗜睡後，先於17時20分左右進行神經學檢查，未發現有腦出血臨床症狀，並施行動脈血檢驗，排除低血糖、電解質不平衡及呼吸抑制等原因，臆斷係麻醉或鎮靜藥殘餘作用造成嗜睡，至19時左右仍未清醒，即會診外科、腎臟內科醫師後，以腦部電腦斷層掃瞄確認王傑有腦出血，並無違反醫療常規。病人左大腦急性自發性出血超過200mL，即使更早安排電腦斷層檢查確認其有腦出血，亦無法避免死亡結果之發生。
鑑定意見：
降血壓藥物為短效型，效果發作時間為2.5分鐘左右，故之後病人未出現血壓過高現象，並非受到藥物抑制之影響等語，是醫師未將病人開短暫血壓上升現象視為係腦出血之臨床病狀之一，進而未於17時30分安排神經內科醫師會診決定是否施行電腦斷層掃描檢查，難謂違反醫療常規。
07
急診案件
病人方：因車禍凌晨0時45分許被送至急診，腦內出血、血腫、腦壓持續壓迫，凌晨2時30分許，已通知醫師發現有血尿現象，凌晨4時55分，醫師才蒞床看視，至當日12時40分將病人自急診室搬動至加護病房，既未做好搬運前必要之醫療準備及醫療預防急救措施，復未事先規劃好路線及疏通路況，搬移過程長達30分鐘，致病人到達加護病房時，狀況急轉而下，惟醫師未施以任何積極醫療手段或輸血，且所用藥物經臨床證實有降低血壓及抑制中樞神經之副作用，不應使用。病人於14時15分死亡。
醫院方：病人送至急診前，已兩側瞳孔完全放大，無血壓、呼吸、心跳及生命跡象，頭部電腦斷層檢查，發現其顱底骨骨折，廣泛性腦水腫，顱內出血及正中線偏移，如果強行開刀將致使病人更加危險，乃採取緊急輸血，持續使用升壓劑，不實施手術，並有向家屬說明。
鑑定意見：病人送至急救時已無生命徵象，昏迷指數為三分，瞳孔放大，無自主呼吸，顯示腦幹功能已嚴重受損，存活機率極低。
腦幹功能喪失，引發血壓下降，屬自然發展病程，血壓下降，輸血非為必要治療
措施，應先給予大量點滴快速注射或給予升血壓藥物，不採手術治療，為合理之醫療專業判斷。
病人死亡因頭部受致命外傷所致，與滯留急診室之時間是否過長，或轉送加護病房路程時間之長短無關。
08
兒科案件
病人方：10歲，患有嚴重心臟病法洛氏四重症Tetralogy of Fallot之，實施「全口重建手術治療」，手術後尚未拔除氣管內管下，送入小兒加護病房。次日醫師在未有主治醫師及麻醉醫師在場情況下，逕自為病人拔管，病人隨即呼吸困難，昏迷不醒後因食道出血合併出血性休克及缺氧性腦病變等原因而不治死亡。
醫院方：醫師為小兒加護病房醫師，於10歲童送入加護病房次日，經專業評估認10歲童符合拔管之條件後，乃本於主治醫師之授權為10歲童拔管，臨床上拔管之醫療行為，無需主治醫師在場。
鑑定意見：【麻醉科醫師插管麻醉之後，經由手術完成後，如果認為病童的臨床情況馬上拔管的危險性較高，通常會轉至加護病房進行後續照顧，再由加護病房醫師判斷決定拔管時機。轉至兒童加護病房後，照顧責任轉為加護病房的醫師，與麻醉科醫師無關，並不需要也沒有慣例要麻醉科醫師決定拔管時機。依一般臨床測試與觀察來決定，並無規定一定要哪一科的醫師才能決定拔管，也不需要主治醫師才能決在加護病房拔管。】，依照一般醫療常規，通常由加護病房住院醫師執行】。【依照此案病童的生命徵象變化與通過endo-CPAP一小時的自行呼吸測試看來，此案決定拔管的時機，符合一般的合理判斷與作法】。
爭執點
醫師決定拔管之時機有無疏失？
醫師進行拔管前各項評估，有無疏失？
醫師拔管後發現病人呼吸困難、臉部發紺加劇、血氧濃度下降，未考量是否發生氣胸併為解除氣胸之處置，是否有疏失？
病人之狀況是否適於實施手術？
1、對於患有發紺複雜性先天性心臟病，包括法洛式四重畸型，合併肺動脈瓣閉鎖級主要的主動脈肺動脈間之側枝循環之10歲孩童，實施系爭手術之危險性與對正常人實施系爭手術之危險性有無不同？危險程度為何？
2、決定實施系爭手術之評估過程有無疏失？有無違反各項法令規定？
3、手術所有牙齒的拔除，在門診皆可進行，醫師決定實施全口重建手術治療之評估過程，是否合乎醫療常規？
手術使用麻醉劑有無疏失？
1、麻醉時，有無一併注意是否造成心內膜感染？
2、針對全身麻醉恢復之照護應注意哪些事項？會發生哪些併發症？如何評估可拔管之標準？
3、系爭手術所有牙齒的拔除，在門診皆可進行，醫師決定實施全身麻醉之評估過程，是否合乎醫療常規？
4、醫師於系爭手術前有無向原告告知病人身體狀況是否適合全身麻醉及全身可能產生之併發症及危險？系爭之麻醉藥劑量是否有使用過量之情形？此一現象是否為造成病人於拔管後發生呼吸抑制缺氧致死之原因？
5、對於患有發紺複雜性先天性心臟病，包括法洛式四重畸型，合併肺動脈瓣閉鎖級主要的主動脈肺動脈間之側枝循環之10歲孩童，實施全身麻醉之危險性與對正常人實施全身麻醉之危險性有無不同？危險程度為何？
6、病人於開刀全身麻醉時是否有特殊狀況發生？醫師是否有為事先預防？
7、醫師對於病人是否使用Lidocaine ？而該藥物之使用，是否為造成醫師於拔管後發生呼吸抑制缺氧致死之原因？
醫師拔管過程是否有疏失？拔管前是否須照Ｘ光？
1、醫師拔除氣管內管為何突發氣胸？拔除氣管後，病人為何隨即陷入深度昏迷？拔管前有無照Ｘ光？是否在未照Ｘ光之情形下即能確認壬○○支氣管、肺臟功能正常而進行拔管？ 2、進行拔管時醫師得否不在場？拔除氣管內管之醫師是否知悉病人患有心臟病？是否適合拔管？如何評估
3、病人兼有心臟疾病，拔管之評估是否等同一般正常人之標準？
4、病人於拔管前未照胸部Ｘ光，是否符合醫療常規？
5、拔除氣管內管後，病人為何馬上出現呼吸困難，臉部發酣脹大，血氧濃度急降立即陷入深度昏迷？
6、拔管時應注意何事項？從何病歷資料可知本件於拔管時所要注意之事項皆有注意？
執行手術之醫師有無疏失？
1、進行手術前，有無注意病人之凝血狀況？
2、有無持續注意病人身體身體狀況？手術進行中有無持續對病人抽吸口、血水及廢痰？拔管前四至六小時是否有中斷抽痰？病歷是否顯示拔管四小時前已無抽痰動作？呼吸道有無異物阻塞？體液中有無異常藥物成分？
3、要預防細菌性心內膜炎，應於何時給與抗生素？投藥時間點是否正確？
4、是否有將事前評估資料記載於病歷上？以顯示病人身體狀況能負荷此次之手術？
5、對於患有法洛式四重症之病人而言，於何種情況會產生肺循環血壓高於體循環血壓之情形？病人於系爭手術中，有無發生肺循環高血壓之情形？
6、何謂心肺功能已進入無法調適之狀態？對於患有法洛式四重症之病人而言，其心肺功能可能於何種情況進入無法調適之狀態？
一審判決
在急救病人時，小兒科主治醫師懷疑有氣胸之可能性，而以針插病人肺部抽出胸腔中之氣體，依此而言，病人是有氣胸之情形存在，醫師自承在拔除氣管內管前，並無照Ｘ光，僅以聽診器判斷無氣胸即進行拔管，則醫師對於病人確實在拔管前並無氣胸之情形、符合安全拔管之條件，應負舉證責任，雖然，鑑定報告稱：此病人發生氣胸之原因與拔管應沒關係，而可能是急救後之併發症。拔管前半小時並未給予胸部X 光，在正常情形下，若病人心跳、血壓、呼吸穩定且給予之吸氣氧濃度FiO2<40%，醫師可將氣管內管拔除，X光檢查非絕對必要。惟該鑑定意見既係用推測之詞稱：此病人發生氣胸之原因與拔管「應」沒關係，而「可能是」急救後之併發症云云。即不能排除拔管前已有氣胸之情形存在。
氣胸在臨床上可從「沒有症狀」到「發生胸痛」、「呼吸急促」，及「衰竭之急症」等，可見以理學檢查時，對於無症狀之氣胸，就存在著診斷上未能發現之危險，而照X光是確定有無氣胸之重要檢查。
醫師於拔管前之照胸部X 光亦無任何困難所在，竟未予施作，亦即未予以確切之診斷無氣胸情形，顯屬未符合拔管之安全條件，
依據鑑定報告中亦特別指出，拔管時及拔管後都必須特別注意病童本身心臟病所可能導致的不良反應。故縱使符合一般之拔管條件，因各案情況有差異，作為掌病人健康、生死大事之醫師，本有依個案盡善良管理人之注意，不能僅憑醫學上之數據，將特殊病患當作一般情況為處理，在作拔管判斷時，仍應依具體個案，針對特殊之體質、年齡，甚至週遭環境等各種情況為注意。
時機之選擇上，醫師明知病人於前一日才動完手術，係屬有嚴重特殊心臟病之兒童，在早晨時較易有缺氧性或發紺之發作，竟在冬日時節選擇於早晨拔管，而且病童無家長陪同給予安撫與支持之情形下，亦無事先向病童解說醫生將會對之有何行為，及該行為對之有何影響，即於手術之次日早上驟然予以拔管，以十歲兒童言，對突如其來之拔管，其驚恐及掙扎無助，在拔管後，馬上發生呼吸困難與臉部發紺脹大，且發生張力性氣胸。顯見本件拔管之時機選擇上，醫師應特別注意病童本身心臟病所可能導致的不良反應，然卻未特別注意。
又根據鑑定意見，因事後X 光並無任何胸骨或肋骨斷裂之情形，故排除因施行CPR 造成氣胸之可能性。病人拔管後馬上發生呼吸困難，臉部發紺脹大，可見在拔管時，管子過度刺激氣管，致呼吸道痙攣，而病童血中氧氣濃度下降，醫師用甦醒球按壓，自應注意病童之年紀尚小，肺片薄弱，加以病童係嚴重之心臟病患者，在以甦醒球按壓時，其力道之大小、速度，均會影響氧氣注入呼吸道之情形，因此醫師對拔管之研判、實施及急救過程，難認無過失。
二審判決：因先天性法洛氏四重症患者，其拔管評估程序與一般人並無不同，醫師早上在兒童加護病房內，將楊童之氣管內管呼吸器改用氣管內管式之持續性正壓呼吸（endo-continuous positive airway pressure），兩小時後病情穩定，並無明顯之呼吸窘迫現象，醫師於進行理學檢查及呼吸測試等一連串評估程序，認符合可以拔管之標準，方於當日上午為拔除氣管內管，符合醫療常規，難認有何違反注意義務，疏未注意拔管有不安全之條件存在而予以拔管。
09
婦產分娩案件
病人方：病人與主治醫師約定於翌日進行剖腹生產，凌晨2時30分至早上7時30分間，告知身體不適，有劇烈陣痛且病人有前胎剖腹產病史，負責之值班醫師與護理師竟無詢問或檢查，亦未提前進行剖腹產，導致因胎盤剝離未即時處置，致產婦發生缺氧性腦病變及新生兒抽筋。
醫院方：產婦自2時20分起至6時50分間並無陰道出血，無法預見其是否有早期剝離之臨床症狀，雖產婦感到肚子痛，但並無其他臨床症狀，醫護人員當無法判定是否發生胎盤早期剝離。
護士確有於病人睡眠中查房，夜間若無反應狀況，應令病人多加休息，此為一般醫界慣常作為，兩次查房皆見病人於安眠中。
問題：醫護人員是否有疏失?
案例研究
醫學與法律在應該結合為專業知識，舉凡醫療過失、車禍傷害、醫療傷害鑑定、保險理賠、健保給付、醫療業務執行，皆與法律相關。醫學早已專業分科，訴訟也應該區分專業領域，法院都已有民事醫療專庭，律師從家事案件到刑事案件全都接案的情形，應該逐步退場。
01
手術同意書案
案情內容：自訴人經診斷可能為腮腺腫瘤，自訴人惟恐延誤病情，便急於要求醫師開刀切除，而由自訴人之家屬簽具病歷表上所附之手術及麻醉同意書。於該手術後，自訴人出現部份後遺症，便據此謂被告有醫療疏失，因而提出本件訴訟。 案例解析：茲就跟本案件成立與否，具有重要關聯之手術同意書其效力說明如下： 1.醫療法六十三條規定，醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。 2.自法律觀點論之，醫師對病患所為外科侵入性檢查及手術等之醫療行為，實屬侵權行為之一種，若得病患之同意則可以阻卻違法，但得到病患之同意前，醫師須為說明手術內容及風險之義務，而該說明義務的範圍乃操刀醫師應使該病患明確知悉該手術之目的、結果及潛在危險性，其中包括手術之目的、範圍、可能產生之影響、後遺症及其危險性等，一併告知病患或家屬，使其能了解後進而加以評估是否接受該外科手術。是以，必須經由病患及其家屬明確認知其後將承受該醫療行為及其風險之結果，進而簽署同意書後，方能發生阻卻違法之效力。 參考法條： 醫療法第六十三條 醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。第六十四條 醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
02
病人主訴案
案情內容：被上訴人主張，病患於民國九十一年十一月間住進上訴人所任職之醫院，由上訴人(即該醫師)於翌日下午為其施行上下肢整型重建手術，惟因上訴人於手術前，未親自向被上訴人及該病患說明手術成功率、併發症及其危險，亦未進行凝血測試及所有電解質包括鈣、磷、鈉及鉀離子之檢查，即對其施打抗凝血劑，又未給予適量之循環補充，致該病患於術後陷入昏迷狀態，而於九十一年十一月二十九日下午，於院內死亡。該病患與醫院間成立近似委任之醫療契約，上訴人為該醫院之受僱人或使用人，其履行上述醫療契約有過失，而加害給付侵害該病患生命權之債務不履行結果，自應與該醫院連帶負損害賠償責任。 案例解析：茲就本案之判決部份內容說明如下： 1.按按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險，醫療法第四十六條（現行法為第六十三條）第一項前段規定，醫院實施手術時，醫師應於病人或其配偶、親屬或關係人，簽具手術同意書及麻醉同意書前，向其說明手術原因，手術成功率或可能能發生之併發症及危險，旨在經由危險之說明，使患者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛。惟法條就醫師之危險說明義務，並未具體化其內容，能否漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切（含與施行手術無直接關聯）之危險說明義務？已非無疑；再就醫師法第十二條第二項第三款及醫療法施行細則第四十八條（現行法第五十二條）第一項第二款所定病歷或病歷摘要應載明患者之主訴一項觀察，可認患者主訴病情，構成醫師為正確醫療行為之一環，唯有在患者充分主訴病情之情況下，始能合理期待醫師為危險之說明，足認患者主訴之病情，影響醫師對危險說明義務之範圍。 2.本件上訴人於初診時，雖已知悉被該病患係空軍戰鬥機之維修人員，因公受傷而欲進行系爭整建手術，惟就外觀診察，僅能得該病患拇指、食指及中指受傷截肢之情形，該病患是否曾向上訴人主訴因長期接觸油汙、吸入各種有機溶劑及戰鬥機廢氣致身體有何不適或因而曾有就診之情形？尚欠明瞭，而依台北榮總鑑定意見所載「長期接觸及吸入噴霧劑、染劑、油污清潔劑、黏著劑及噴射機燃料廢氣等物質後，以現有碳氫化合物的毒性推估，‧‧‧可能會造成器官功能障礙甚至衰竭。然而，暴露物質與器官病變或疾病之產生尚須考量個人體質、年齡、當時身體狀況、暴露時間、暴露濃度、暴露方式、暴露部位、是否使用個人防護具等因素。‧‧‧必須個別考量，無法一概論之。」「造成心律不整、心室纖維顫動及猝死的原因，是否與長期接觸及吸入之物質有關‧‧‧必須個別考量，並依調查事實認定」，可認該病患從事空軍戰鬥機之維修工作，非當然即已生身體器官之功能障礙，上訴人既於事後始從被該病患之隨從知悉其有乾咳之情形，原審既未調查審認該病患有無上述職業上之病史，則能否僅以上訴人於初診該病患時知其因公受前述手指之傷，遽謂被上訴人於系爭整建手術外一切該病患所未主訴之病情均有說明之義務？即值推敲。況台北榮總鑑定意見亦明確表示並未將「長期接觸及吸入噴霧劑、染劑、油污清潔劑、黏著劑及噴射機燃料廢氣等，於手術麻醉時可能引發心律不整、心室纖維顫動及猝死等後遺症」，列為應告知病患之常規事項，依行政院衛生署之規定，應非屬「未盡術前告知義務」或「醫療過失」。果爾，上訴人一再抗辯並未違反手術前之危險說明義務，是否逾越合理期待之可能性而全無可採？非無進一步查明之必要。次按，損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（四十八年台上字第四八一號判例參照）；本件病患於手術結束後至急救時段，其病歷上雖未記載生命徵象及血氧觀察、檢測之情形，惟未於病歷上記載上開觀測情形，是否等同於未對其為上開觀測？與對該病患是否太早拔管有何直接關聯？及與其死亡間是否具有相當之因果關係？均未經原審調查，且對病患施行手術時，醫護人員各有所司，本件原審既認手術結束後拔管太早為病患缺氧性腦病變之近因，則何人負責對該病患拔管？攸關其責任之歸屬，原審未經查明，遽認對該病患施行系爭整建手術之醫師應負其責，進而命該醫院負僱用人之連帶侵權行為責任，尚嫌速斷。 3.綜上所陳，實務認為就操刀之醫師所為危險前行為之告知，在於該病患有盡主訴其相關病情及生活習性，易言之，唯有在患者充分主訴病情之情況下，始能合理期待醫師為危險之說明，足認患者主訴之病情，影響醫師對危險說明義務之範圍，此外，依最高法院94年臺上字第2676號判決亦曾以「一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療的可能」來界定說明義務之範圍。 參考條文： 醫療法第五十二條 本法第七十三條第二項及第七十四條所定轉診病歷摘要、病歷摘要，應載明下列事項： 一、病人之個人基本資料。 二、主訴。 三、病史。 四、理學檢查、實驗室檢查、放射線檢查或超音波檢查之主要發現。 五、診斷。 六、治療經過，包括最近用藥或服用中之藥物與過去手術名稱及日期等。 七、注意事項、出院後醫囑或建議事項。 八、轉診病歷摘要並應載明轉診目的及建議轉診院所科別。 醫院、診所開具前項轉診病歷摘要及病歷摘要時，應作成複製本併同病歷保存；收受轉診病歷摘要及病歷摘要時，應將其併同病歷保存。
03
泌尿外科案件
病人方：腎結石就診，接受經皮穿腎碎石術。手術前後並未告知其被植入排石導管之治療行為，以及術後應定期回診持續治療。病人後來因身體不適另家至醫院就診並進行靜脈注射泌尿道攝影檢查後，始發現體內遺留有排石導管，病人主張因該導管遺留體內過久，以致造成黃瘤、肉芽性腎盂腎炎、腎萎縮、膀胱結石傷害。
醫院方：病人未遵守醫囑繼續回診治療，且依外國文獻記載，體內放置導管，1至12年都不會導致腎臟壞死；況病人當時之腎臟功能僅存百分之50，其他腎臟疾病，也可能導致腎臟壞死。
鑑定事項：
病人初次接受截石術，即發現黃色肉芽腫腎盂腎炎，且病人之前左側腎功能已嚴重缺損。故排石未取出與『黃瘤、肉芽性盂腎炎腎萎縮』無關。
雙J導管因要解決之狀況不同，可能是永久性植入，也有可能是暫時性植入。若為永久性植入，通常於3至6個月換新；若為暫時性植入，則需排石導管狀況解決後即可拔除。如本案，俟腎臟中剩餘結石排除乾淨，或殘餘結石量減少到一定量後，即可拔除。
04
胸腔內科案件
病人方：因慢性阻塞性肺疾病及腹脹就診，醫師診斷後認為腹脹應住院接受灌腸治療，不料醫護人員竟以鼻胃管處理，且未以正確方式插入，造成病人吸入性肺炎，導致急性呼吸衰竭，於當日下午一時餘被送入加護病房，直接使用侵入型呼吸器，後改用面罩式雙向正壓呼吸器ＢＩＰＡＰ，並人後來因缺氧昏迷成缺氧性腦病變，致敗血症併多重器官衰竭死亡。
醫院方：病人患有慢性阻塞性肺病、糖尿病、多囊腎併腎功能不全及心臟傳導障礙疾病，經胸部Ｘ光照射檢查右下肺有疑似肺炎病徵，肚內有大量宿便，氣管插管是引流出黃色狀痰，而非食物殘渣，插入鼻胃管之醫療行為，是否基於正確或合理之判斷。另呼吸治療過程及急救過程無疏失。
鑑定意見：1.對腹脹病人施予鼻胃管引流乃合理處置。2.高齡病患肺炎臨床表現頗輕微一但惡化又極迅速。3.吸入性肺病除插管不當外，唾液嗆到，過度餵食，嘔吐等均有可能。
05
一般內科案件
病人方：醫師疏未照顧致產生褥瘡復未予治療，後因敗血症死亡，醫師並誤用肺炎藥物復未為病人會診外科醫師實施清創手術以防止因褥瘡引發敗血症發生，更未準備氣墊床防止褥瘡繼續惡化。
醫師方：病人褥瘡傷口均屬穩定開放無蓄膿，從未有皮下膿汁聚積及皮下組織壞死，不會引發全身性感染致敗血症，醫師每日2次使用溼紗布換藥為褥瘡傷口照護，並以3種強效抗生素治療。
證據提出：依美國國家壓瘡諮詢委員會（NPUAP）將褥瘡分為4級，第1級為發紅但 無潰瘍，侵犯至表皮層。第2級為起水泡或破皮，侵犯至真皮層。第3級傷到皮下組織。第4級為傷至肌肉或骨頭。病人發生皮下膿汁聚積及皮下組織壞死之情況係屬第3級，在病人褥瘡初期皮膚未破開之前，因皮下膿汁聚集及皮下組織壞死，會引發全身性感染造成敗血症，臨床上根據病人傷口情況及組織壞死範圍決定是否實施清創手術。
鑑定意見：
1.醫師未會診外科醫師實施清創手術，並無過失。
2.加護病房常規治療及升壓藥物治療敗血症，符合醫療常規。
3.褥瘡發生初期，未必均會發生皮下膿汁聚集及組織壞死之情形，臨床上亦常見
4.負責照護其之醫療人員已每2小時1次為病人翻身及扣背，預防褥瘡產生。
06
麻醉案件
病人方：因尿毒症接受動靜脈管手術，14時20分全身麻醉，約16時20分手術結束，送入麻醉恢復室，進恢復室15分鐘後意識不清、血壓曾劇烈升降，醫師未施作腦部斷層掃描以確認是否中樞神經病變，遲至19時30分始會診內科、神經科醫師後，於20時10分許緊急施行腦部斷層掃描，始發現病人顱內出血，導致病人未能即時被投藥預防出血擴大死亡。
醫師方：發現病人嗜睡後，先於17時20分左右進行神經學檢查，未發現有腦出血臨床症狀，並施行動脈血檢驗，排除低血糖、電解質不平衡及呼吸抑制等原因，臆斷係麻醉或鎮靜藥殘餘作用造成嗜睡，至19時左右仍未清醒，即會診外科、腎臟內科醫師後，以腦部電腦斷層掃瞄確認王傑有腦出血，並無違反醫療常規。病人左大腦急性自發性出血超過200mL，即使更早安排電腦斷層檢查確認其有腦出血，亦無法避免死亡結果之發生。
鑑定意見：
降血壓藥物為短效型，效果發作時間為2.5分鐘左右，故之後病人未出現血壓過高現象，並非受到藥物抑制之影響等語，是醫師未將病人開短暫血壓上升現象視為係腦出血之臨床病狀之一，進而未於17時30分安排神經內科醫師會診決定是否施行電腦斷層掃描檢查，難謂違反醫療常規。
07
急診案件
病人方：因車禍凌晨0時45分許被送至急診，腦內出血、血腫、腦壓持續壓迫，凌晨2時30分許，已通知醫師發現有血尿現象，凌晨4時55分，醫師才蒞床看視，至當日12時40分將病人自急診室搬動至加護病房，既未做好搬運前必要之醫療準備及醫療預防急救措施，復未事先規劃好路線及疏通路況，搬移過程長達30分鐘，致病人到達加護病房時，狀況急轉而下，惟醫師未施以任何積極醫療手段或輸血，且所用藥物經臨床證實有降低血壓及抑制中樞神經之副作用，不應使用。病人於14時15分死亡。
醫院方：病人送至急診前，已兩側瞳孔完全放大，無血壓、呼吸、心跳及生命跡象，頭部電腦斷層檢查，發現其顱底骨骨折，廣泛性腦水腫，顱內出血及正中線偏移，如果強行開刀將致使病人更加危險，乃採取緊急輸血，持續使用升壓劑，不實施手術，並有向家屬說明。
鑑定意見：病人送至急救時已無生命徵象，昏迷指數為三分，瞳孔放大，無自主呼吸，顯示腦幹功能已嚴重受損，存活機率極低。
腦幹功能喪失，引發血壓下降，屬自然發展病程，血壓下降，輸血非為必要治療
措施，應先給予大量點滴快速注射或給予升血壓藥物，不採手術治療，為合理之醫療專業判斷。
病人死亡因頭部受致命外傷所致，與滯留急診室之時間是否過長，或轉送加護病房路程時間之長短無關。
08
兒科案件
病人方：10歲，患有嚴重心臟病法洛氏四重症Tetralogy of Fallot之，實施「全口重建手術治療」，手術後尚未拔除氣管內管下，送入小兒加護病房。次日醫師在未有主治醫師及麻醉醫師在場情況下，逕自為病人拔管，病人隨即呼吸困難，昏迷不醒後因食道出血合併出血性休克及缺氧性腦病變等原因而不治死亡。
醫院方：醫師為小兒加護病房醫師，於10歲童送入加護病房次日，經專業評估認10歲童符合拔管之條件後，乃本於主治醫師之授權為10歲童拔管，臨床上拔管之醫療行為，無需主治醫師在場。
鑑定意見：【麻醉科醫師插管麻醉之後，經由手術完成後，如果認為病童的臨床情況馬上拔管的危險性較高，通常會轉至加護病房進行後續照顧，再由加護病房醫師判斷決定拔管時機。轉至兒童加護病房後，照顧責任轉為加護病房的醫師，與麻醉科醫師無關，並不需要也沒有慣例要麻醉科醫師決定拔管時機。依一般臨床測試與觀察來決定，並無規定一定要哪一科的醫師才能決定拔管，也不需要主治醫師才能決在加護病房拔管。】，依照一般醫療常規，通常由加護病房住院醫師執行】。【依照此案病童的生命徵象變化與通過endo-CPAP一小時的自行呼吸測試看來，此案決定拔管的時機，符合一般的合理判斷與作法】。
爭執點
醫師決定拔管之時機有無疏失？
醫師進行拔管前各項評估，有無疏失？
醫師拔管後發現病人呼吸困難、臉部發紺加劇、血氧濃度下降，未考量是否發生氣胸併為解除氣胸之處置，是否有疏失？
病人之狀況是否適於實施手術？
1、對於患有發紺複雜性先天性心臟病，包括法洛式四重畸型，合併肺動脈瓣閉鎖級主要的主動脈肺動脈間之側枝循環之10歲孩童，實施系爭手術之危險性與對正常人實施系爭手術之危險性有無不同？危險程度為何？
2、決定實施系爭手術之評估過程有無疏失？有無違反各項法令規定？
3、手術所有牙齒的拔除，在門診皆可進行，醫師決定實施全口重建手術治療之評估過程，是否合乎醫療常規？
手術使用麻醉劑有無疏失？
1、麻醉時，有無一併注意是否造成心內膜感染？
2、針對全身麻醉恢復之照護應注意哪些事項？會發生哪些併發症？如何評估可拔管之標準？
3、系爭手術所有牙齒的拔除，在門診皆可進行，醫師決定實施全身麻醉之評估過程，是否合乎醫療常規？
4、醫師於系爭手術前有無向原告告知病人身體狀況是否適合全身麻醉及全身可能產生之併發症及危險？系爭之麻醉藥劑量是否有使用過量之情形？此一現象是否為造成病人於拔管後發生呼吸抑制缺氧致死之原因？
5、對於患有發紺複雜性先天性心臟病，包括法洛式四重畸型，合併肺動脈瓣閉鎖級主要的主動脈肺動脈間之側枝循環之10歲孩童，實施全身麻醉之危險性與對正常人實施全身麻醉之危險性有無不同？危險程度為何？
6、病人於開刀全身麻醉時是否有特殊狀況發生？醫師是否有為事先預防？
7、醫師對於病人是否使用Lidocaine ？而該藥物之使用，是否為造成醫師於拔管後發生呼吸抑制缺氧致死之原因？
醫師拔管過程是否有疏失？拔管前是否須照Ｘ光？
1、醫師拔除氣管內管為何突發氣胸？拔除氣管後，病人為何隨即陷入深度昏迷？拔管前有無照Ｘ光？是否在未照Ｘ光之情形下即能確認壬○○支氣管、肺臟功能正常而進行拔管？ 2、進行拔管時醫師得否不在場？拔除氣管內管之醫師是否知悉病人患有心臟病？是否適合拔管？如何評估
3、病人兼有心臟疾病，拔管之評估是否等同一般正常人之標準？
4、病人於拔管前未照胸部Ｘ光，是否符合醫療常規？
5、拔除氣管內管後，病人為何馬上出現呼吸困難，臉部發酣脹大，血氧濃度急降立即陷入深度昏迷？
6、拔管時應注意何事項？從何病歷資料可知本件於拔管時所要注意之事項皆有注意？
執行手術之醫師有無疏失？
1、進行手術前，有無注意病人之凝血狀況？
2、有無持續注意病人身體身體狀況？手術進行中有無持續對病人抽吸口、血水及廢痰？拔管前四至六小時是否有中斷抽痰？病歷是否顯示拔管四小時前已無抽痰動作？呼吸道有無異物阻塞？體液中有無異常藥物成分？
3、要預防細菌性心內膜炎，應於何時給與抗生素？投藥時間點是否正確？
4、是否有將事前評估資料記載於病歷上？以顯示病人身體狀況能負荷此次之手術？
5、對於患有法洛式四重症之病人而言，於何種情況會產生肺循環血壓高於體循環血壓之情形？病人於系爭手術中，有無發生肺循環高血壓之情形？
6、何謂心肺功能已進入無法調適之狀態？對於患有法洛式四重症之病人而言，其心肺功能可能於何種情況進入無法調適之狀態？
一審判決
在急救病人時，小兒科主治醫師懷疑有氣胸之可能性，而以針插病人肺部抽出胸腔中之氣體，依此而言，病人是有氣胸之情形存在，醫師自承在拔除氣管內管前，並無照Ｘ光，僅以聽診器判斷無氣胸即進行拔管，則醫師對於病人確實在拔管前並無氣胸之情形、符合安全拔管之條件，應負舉證責任，雖然，鑑定報告稱：此病人發生氣胸之原因與拔管應沒關係，而可能是急救後之併發症。拔管前半小時並未給予胸部X 光，在正常情形下，若病人心跳、血壓、呼吸穩定且給予之吸氣氧濃度FiO2<40%，醫師可將氣管內管拔除，X光檢查非絕對必要。惟該鑑定意見既係用推測之詞稱：此病人發生氣胸之原因與拔管「應」沒關係，而「可能是」急救後之併發症云云。即不能排除拔管前已有氣胸之情形存在。
氣胸在臨床上可從「沒有症狀」到「發生胸痛」、「呼吸急促」，及「衰竭之急症」等，可見以理學檢查時，對於無症狀之氣胸，就存在著診斷上未能發現之危險，而照X光是確定有無氣胸之重要檢查。
醫師於拔管前之照胸部X 光亦無任何困難所在，竟未予施作，亦即未予以確切之診斷無氣胸情形，顯屬未符合拔管之安全條件，
依據鑑定報告中亦特別指出，拔管時及拔管後都必須特別注意病童本身心臟病所可能導致的不良反應。故縱使符合一般之拔管條件，因各案情況有差異，作為掌病人健康、生死大事之醫師，本有依個案盡善良管理人之注意，不能僅憑醫學上之數據，將特殊病患當作一般情況為處理，在作拔管判斷時，仍應依具體個案，針對特殊之體質、年齡，甚至週遭環境等各種情況為注意。
時機之選擇上，醫師明知病人於前一日才動完手術，係屬有嚴重特殊心臟病之兒童，在早晨時較易有缺氧性或發紺之發作，竟在冬日時節選擇於早晨拔管，而且病童無家長陪同給予安撫與支持之情形下，亦無事先向病童解說醫生將會對之有何行為，及該行為對之有何影響，即於手術之次日早上驟然予以拔管，以十歲兒童言，對突如其來之拔管，其驚恐及掙扎無助，在拔管後，馬上發生呼吸困難與臉部發紺脹大，且發生張力性氣胸。顯見本件拔管之時機選擇上，醫師應特別注意病童本身心臟病所可能導致的不良反應，然卻未特別注意。
又根據鑑定意見，因事後X 光並無任何胸骨或肋骨斷裂之情形，故排除因施行CPR 造成氣胸之可能性。病人拔管後馬上發生呼吸困難，臉部發紺脹大，可見在拔管時，管子過度刺激氣管，致呼吸道痙攣，而病童血中氧氣濃度下降，醫師用甦醒球按壓，自應注意病童之年紀尚小，肺片薄弱，加以病童係嚴重之心臟病患者，在以甦醒球按壓時，其力道之大小、速度，均會影響氧氣注入呼吸道之情形，因此醫師對拔管之研判、實施及急救過程，難認無過失。
二審判決：因先天性法洛氏四重症患者，其拔管評估程序與一般人並無不同，醫師早上在兒童加護病房內，將楊童之氣管內管呼吸器改用氣管內管式之持續性正壓呼吸（endo-continuous positive airway pressure），兩小時後病情穩定，並無明顯之呼吸窘迫現象，醫師於進行理學檢查及呼吸測試等一連串評估程序，認符合可以拔管之標準，方於當日上午為拔除氣管內管，符合醫療常規，難認有何違反注意義務，疏未注意拔管有不安全之條件存在而予以拔管。